Solicitud de Voluntario del LTCOP

Sección 1

Información personal

Datos de contacto y residencia en Florida.

Nombre legal completo *

Correo electrónico *

Fecha de nacimiento *

Teléfono celular

Teléfono de casa

Dirección *

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Condado *

¿Es usted residente principal de Florida? *

Sí No

¿Tiene su propio transporte confiable? *

Sí No

Sección 2

Antecedentes

Ayúdenos a comprender su experiencia y habilidades.

Experiencia previa como voluntario

Experiencia laboral

Empleador

Cargo

Fechas

Responsabilidades

Educación

Escuela

Año

Título / certificado

Calificaciones o habilidades especiales

Otros idiomas que habla

Sección 3

Conflicto de intereses

Un posible conflicto no lo descalifica automáticamente — lo que importa es la divulgación.

Ejemplos: usted, su familia o un amigo viven, trabajan, son dueños o tienen un interés financiero en un centro de cuidado a largo plazo en el estado de Florida.

¿Tiene un posible conflicto de intereses? *

Sí No

Sección 4

Disponibilidad

Indique cuándo podría visitar los centros normalmente.

Domingo

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Sección 5

Divulgación de antecedentes penales

Se requiere una verificación de antecedentes de Nivel II antes de la certificación. Divulgarlo aquí no lo descalifica automáticamente.

¿Alguna vez ha sido condenado por un delito o tiene cargos pendientes actualmente? *

Sí No

Sección 6

Referencias personales

Dos referencias que no sean familiares.

Referencia 1

Nombre *

Dirección *

Teléfono *

Referencia 2

Nombre *

Dirección *

Teléfono *

Sección 7

Idoneidad del voluntario y datos demográficos

Opcional, pero nos ayuda a asignarlo al consejo adecuado y mejorar nuestra divulgación.

Experiencia previa en salud o cuidado de personas mayores

Poblaciones a las que le gustaría servir

Residentes de hogares de ancianosResidentes de centros de vida asistidaResidentes de hogares de cuidado familiar para adultosCuidado de memoria / demenciaVeteranosResidentes hispanohablantesResidentes que hablan criollo haitiano

Horas por semana disponibles

Radio de viaje (millas)

Género

Origen étnico

Idiomas que habla

Necesidades de accesibilidad que debamos conocer

¿Por qué desea ser voluntario del LTCOP?

Metas a largo plazo como voluntario

¿Algo más que le gustaría que sepamos?

¿Cómo se enteró de nosotros? *

Sección 8

Certificación y firma

Al firmar, certifica que la información anterior es precisa según su leal saber y entender.

Solicito que mi dirección, número de teléfono y fotografía estén exentos del registro público conforme al §119.07(3)(k)1 de los Estatutos de Florida.

Firma (escrita) *

Fecha *

Certifico que la información proporcionada es verdadera y precisa. Entiendo que proporcionar información falsa puede descalificarme para servir como defensor voluntario, y autorizo al LTCOP a verificar la información y realizar una verificación de antecedentes de Nivel II. *

He leído y entendido el Aviso de Privacidad, incluyendo cómo se recopilará, usará, almacenará y compartirá mi información personal con el personal del LTCOP con el propósito de evaluar mi solicitud de voluntario. *

Solicite ser Voluntario Defensor

Información personal

Antecedentes

Conflicto de intereses

Disponibilidad

Divulgación de antecedentes penales

Referencias personales

Idoneidad del voluntario y datos demográficos

Certificación y firma